Hubungi Kami

024 8646 6000

Email

vaskularsemarang@gmail.com

Jam Operasional

Senin - Sabtu : 09.00 - 16.00 / Rabu & Jumat : 18.00 - 20.00

ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS

 

APA ITU ?

Aneurisma aorta abdominalis adalah suatu kondisi dimana terjadi pelebaran diameter aorta akibat kelemahan dinding aorta.

 

PENJELASAN

Aorta adalah saluran darah yang menghantarkan darah dari jantung ke seluruh bagian tubuh. Bagian aorta yang berada dalam rongga perut disebut aorta abdominalis. Normalnya ukuran pembuluh darah ini sekitar 1,5 – 2 cm. Jika terjadi pelebaran aorta yang melebihi ukuran ini disebut aneurisma. Jika terjadi anerisma pada tempat ini disebut Aneurisma Aorta Abdominalis (AAA)

Aneurisma bisa pecah akibat tekanan yang tinggi pada dindingnya. Tekanan yang tinggi tersebut berasal dari jantung. Kondisi aneurisma yang pecah ini disebut ruptured anerysm. Kondisi ini sangat berbahaya bagi penderita karena penderita akan kehilangan darah dalam waktu yang sangat singkat akibat kombinasi tekanan yang tinggi dan dinding yang lemah. Penderita akan meninggal jika tidak segera mendapat pertolongan.

Bagian aorta yang sering mengalami aneurisma adalah yang berada dalam rongga perut dan dibawah arteri renalis , yaitu arteri yang mendarahi kedua jantung. Ini dikenal sebagai aneurisma aorta abdominalis infra renal.

Aneurisma segera ditindak jika diameternya mencapai 5 cm. Di Indonesia ukuran yang kami pakai adalah 4 cm karena ukuran diameter aorta pada orang Indonesia lebih kecil dibandingkan diameter aorta orang eropa.

 

PREVALENSI

  • Sekitar 1 diantara 250 orang diatas 50 tahun akan meninggal akibat aneurisma aorta abdominalis yang pecah.
  • AAA mengenai 8% orang diatas 65 tahun.
  • Laki laki 4 kali lebih sering terkena dibandingkan wanita.
  • AAA penyumbang kematian nomor 17 di USA dan mengakibatkan lebih 15 000 kematian setiap tahun.
  • Perokok lebih banyak terserang dibandingkan bukan perokok.
  • 50% penderita yang tidak berobat akan meninggal akibat aneurisma pecah.

 

KELUHAN & TANDA TANDA

  • Nyeri perut.
  • Nyeri punggung yang dapat menyebar ke lipat paha atau tungkai.
  • Perasaan ada denyutan di perut.

Jika pecah maka akan timbul ;

  • Nyeri mendadak dipunggung atau perut.
  • Pucat.
  • Mulut kering dan haus
  • Mual dan muntah
  • Tanda tanda shock yang lain seperti pusing, berkeringat , denyut nadi meningkat dan akhirnya penderita menjadi tidak sadar.

 

DIAGNOSA

Pemeriksaan sederhana dapat dilakukan dokter umum dengan pemeriksaan fisik daerah perut dengan ditemukannya benjolan berdenyut seirama dengan pulsasi jantung.

Pemeriksaan penunjang yang sangat membantu adalah ultara sono grafi. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui ukuran aorta.

Pemeriksaan yang sangat penting adalah Computed Tomography Angiograhy ( CT Angio). Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui bentuk , ukuran aneurisma, banyaknya trombus, kondisi dinding aorta, kondisi pembuluh darah dibawah aneurisma.

 

PENGOBATAN

Watchful Waiting, aneurisma aorta yang kurang dari 4 cm yang perkembangannya lambat dan tak ada keluhan biasanya jarang pecah.Ini tidak memerlukan tindakan segera, cukup kontrol rutin keseorang spesialis bedah vaskular.

Pembedahan, adalah suatu prosedur yang dilakukan seorang spesialis bedah vaskular untuk mengobati penderita dengan melakukan sayatan memanjang dari bagian atas rongga perut sampai kebagian bawah rongga perut. Setelah usus usus disisihkan, diidentifikasi aorta, kemudian dilakukan sayatan pada didnding aorta dan ditempatkan aorta buatan dalam rongga pembuluh darah yang rusak. Berikut kami tampilkan gambar pasien kami yang dilakukan pembedahan.

CTA pasien PreOp
Pemasangan Graft intra op

Intervensi Vaskular, adalah suatu prosedur minimal invasif yang dilakukan oleh seorang spesialis bedah vaskular dan juga beberapa spesialis lainnya. Pada prosedur ini alat dimasukkan melalui tusukan pada arteri femoralis dengan pengantar kateter. 

Keamanan pasien, prosedur intervensi adalah suatu prosedur yang relatif aman dan angka kesakitan serta kematian yang rendah

Kelebihan

  • Waktu pulih cepat dibandingkan bedah konvensional. Pada penderita bedah penderita biasanya pulang setelah 2-3 minggu, sedangkan pada prosedur intervensi, penderita boleh pulang besok setelah operasi.

  • Biasanya tidak memerlukan ICU.

  • Luka sayatan kecil

  • Tidak ada bekas jahitan.

  • Nyeri sedikit

Kelemahan

  • Memerlukan follow up rutin untuk memastikan graft tidak bocor dan tidak bergeser.

 

PERANAN SPESIALIS BEDAH VASKULAR DALAM PENGOBATAN AAA

Seorang spesialis bedah vaskular adalah satu satunya spesialis yang menguasai semua aspek pengobatan mulai dari obat obatan sampai minimal invasif.

Berikut adalah suatu gambar CTA pasien kami yang dilakukan pengobatan dengan intervensi, hari ke tiga penderita sudah boleh pulang.

CTA Pre Intervensi
CTA Post Op

 

ISKEMIA TUNGKAI AKUT / ACUTE LIMB ISCHEMIA

 

Iskemia tungkai akut adalah suatu keadaan terjadinya penurunan mendadak perfusi ketungkai yang mengancam viabitas tungkai tersebut. Iskemia tungkai akut terjadi dalam dua minggu sesudah onset sampai timbul gejala. Gejala dan keluhan  berkembang dalam hitungan beberapa jam sampai beberapa hari dan bervariasi mulai dari klaudikasio intermitten sampai nyeri dikaki atau tungkai pada saat pasien istirahat. Beratnya keluhan dan gejala tergantung kepada beratnya hipoperfusi jaringan. Gambaran klinik iskemia tungkai akut ini dikenal sebagai 6P yaitu : paresthesiapainpallorpulselessnespoikilothermia dan paralysis.

Beratnya gejala dan keluhan tergantung kepada beberapa hal yaitu luasnya sumbatan, lamanya sumbatan, kecukupan sistem kolateral, penyakit yang mendasarinya dan penyakit penyerta. Onset yang cepat  timbul akibat penurunan mendadak suplay darah dan nutrisi yang dibutuhkan untuk metabolisme di tungkai yang didarahinya. Berbeda dengan iskemia tungkai kronik dimana penurunan perfusi yang terjadi perlahan dikompensasi oleh pembentukan dan pelebaran sistem kolateral untuk mengembalikan perfusi ditungkai tersebut. Pada iskemia tungkai akut, pembentukan kolateral baru tidak dapat mengimbangi perfusi yang menurun. Pada kondisi akut ini diperlukan revaskularisasi cepat untuk menjaga viabilitas tungkai.

 

PATOFISIOLOGI

Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu trombosis yang sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan pembuluh darah seperti di daerah iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu emboli juga bisa lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.

Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita yang darahnya mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid. Emboli akut bisa dibedakan dengan peristiwa trombosis melalui ;

  1. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya sakit
  2. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli sebelumya
  3. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung
  4. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya
  5. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal

Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang sudah menjalani operasi sebelumnya.

Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu seperti pada penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat lainnya.

 

EVALUASI

Diperlukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mendeteksi tanda tanda iskemia seperti penurunan suhu, pucat, bercak bercak merah pada tungkai.

Pemeriksaan vaskular mencakup pemeriksaan pulsasi dari arteri femoralis, poplitea, dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior di tungkai dan arteri brachialis, arteri radialis serta arteri ulnaris di tangan. Lokasi sumbatan dapat diperkirakan melalui pemeriksaan fisik seperti pada penderita dengan pulsasi pada politea masih bagus tetapi pemeriksaan pulsasi di daerah tibialis posterior dan dorsalis pedis menghilang maka lokasi sumbatan diperkirakan didaerah percabangan distal dari arteri poplitea.

Pemeriksaan pembuluh darah dengan menggunakan peralatan doppler sangat berguna sekaligus untuk pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI) penderita, ABI pada tungkai yang terkena akan mengalami penurunan bahkan tidak bisa diukur sama sekali. ABI diantara 0.4 sampai 0.8 menunjukkan bahwa penderita mengalami gangguan serius pada pembuluh darah ditungkai tersebut.

Pemeriksaan yang sangat akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan angiografi, dengan angiografi dapat ditentukan lokasi dari segmen yang mengalami sumbatan. Pemeriksaan angiografi juga dilakukan setelah tindakan untuk mengevaluasi pengobatan penderita.

Pemeriksaan yang bersifat non invasif dan sangat berperan dalam menegakkan diagnosa adalah pemeriksaan ultrasonografi, ditangan orang yang trampil akurasi diagnosa sangat tinggi. Pemeriksaan lain yang juga sangat berguna adalah pemeriksaan Computed Tomographic Angiographyc (CTA) dan Magnetic Resonance Angiographic (MRA). Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah kemampuannya untuk memperlihatkan gambaran anatomi dari tempat yang mengalami sumbatan.

Beratnya iskemia tungkai akut dikelompokkan berdasarkan presentasi klinis dan prognosa sesuai Standar Society for Vascular Surgery

Stadium

Deskripsi

Sensorik hilang

Kelemahan otot

Doppler arteri

Doppler vena

I

Tungkai viabel, belum terancam

Tidak ada

Tidak ada

Terdengar

Terdengar

II

Tungkai terancam

Minimal

Tidak ada

Terdengar

Terdengar

IIA

Tungkai terancam dapat diselamatkan dengan pengobatan yang tepat

Minimal atau tidak ada

Tidak ada

Sering terdengar

Terdengar

IIB

Terancam dapat diselamatkan dengan revaskularisasi segera

Lebih dari satu jari, nyeri istirahat

Ringan atau moderat

Biasanya tak terdengar

Terdengar

III

Irreversibel

Anestetik

Ada

Tak terdengar

Tak terdengar

Kategori diatas diperlukan untuk menentukan rencana pengobatan

 

PENGOBATAN

Revaskularisasi Endovaskular

Tujuan pengobatan adalah mengembalikan vaskularisasi pada tungkai yang terkena sesegera mungkin baik dengan menggunakan obat obatan, peralatan medis ataupun dua duanya. Pasien dengan iskemia yang lebih dari 24 jam, tungkai mati, pintasan dengan graft terinfeksi atau kontra indikasi untuk trombolisis tidak dianjurkan untuk menjalani revaskularisasi dengan cara intervensi.

Sebelum revaskularisasi, dilakukan pemeriksaan angiografi diagnostik untuk menentukan inflow dan outflow serta panjangnya segmen yang terkena. Operator menyeberang lesi dengan menggunakan wire dan kateter yang memiliki beberapa lobang yang memungkinkan pelepasan obat trombolitik melalui lobang kateter. Selama prosedur, dilakukan pemeriksaan angiografi untuk menentukan kemajuan pengobatan. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan hemostasis darah secara regular. Setelah prosedur selesai dilakukan pemeriksaan angiografi untuk mencari lesi yang mungkin menjadi penyebab seperti stenosis.
Tersedia bermacam macam trombolitik. Sebagian besar bekerja dengan merubah plasminogen menjadi plasmin yang pada akhirnya akan menghancurkan fibrin. Obat yang pertama kali digunakan untuk intraarterial trombolisis adalah streptokinase yang merupakan aktivator plasminogen tidak langsung. Tetapi sekarang penggunaannya sudah dilarang di amerika serikat karena efeknya sedikit dan efek samping perdarahan besar dan resiko alergi juga besar.
Pada sebagian besar kasus kateter dapat menyeberang lesi dan keberhasilan pada sebagian besar kasus mencapai 75 sampai 90%. Sering timbul sisa trombus pada distal dari lesi yang biasanya menghilang pada saat diberikan trombolisis
Perdarahan sering timbul pada tempat masuknya kateter, tetapi juga dapat timbul pada tempat lain. Resiko perdarahan timbul pada 6 – 9% kasus dan resiko perdarahan intra kranial biasanya mencapai 3%. Resiko makin tinggi sebanding dengan lama dan dosis trombolisis, hipertensi, usia lebih dari 80 tahun dan jumlah trombosit rendah.

 

Revaskularisasi Bedah

Pendekatan pembedahan dengan menggunakan balon kateter, pintasan dan terapi tambahan seperti endarterektomi, patching angioplasty dan intraoperative trombolisis ataupun kombinasinya. Sumbatan oleh karena trombosis biasanya terjadi pada penderita dengan gangguan kronik pada pembuluh darah. Terapi terbaik pada penderita dengan emboli adalah tromboembolektomi dengan menggunakan kateter dan sesudah tindakan dilakukan angiografi untuk mengkonfirmasi hasil tindakan. Pada penderita dengan trombosis yang diakibatkan kelainan kronik pada pembuluh darah angka amputasi biasanya tinggi akibat kegagalan revaskularisasi, ini karena segmen yang mengalami trombosis sudah mengalami aterosklerosis berat demikian juga segmen disekitarnya.

 

Medikamentosa

Begitu diagnosa ditegakkan pengobatan awalnya adalah dengan pemberian unfractionated heparin, diberikan dalam bentuk bolus dan pemeliharaan. Pengobatan selalu bersifat multi modalitas, pengobatan medikamentosa selalu dilakukan biasanya berupa thrombolitik seperti Tissue Plasminogen activator. Streptokinase, urokinase dan lain lain. Pada penderita Iskemia tungkai akut pada saat penderita datang biasanya langsung dilakukan pemberian heparinisasi. Ada dua tujuan yang ingin dicapai dengan pemberian heparin, yaitu :

1. Untuk mencegah bertambah panjangnya trombus
2. Untuk mencegah pembentukan fokus fokus baru emboli
3. Untuk mencapai efek yang diinginkan dilakukan kontrol dengan pemeriksaan activated partial thromboplastine time (APTT) dengan target sekitar 2 kali kontrol.

Revaskularisasi yang dilakukan pada penderita iskemia tungkai akut bisa berbahaya bagi penderita. penurunan perfusi pada tungkai mengakibatkan pelepasan zat zat toksik radikal bebas dari daerah yang mengalami iskemia dan memasuki sirkulasi sistemik. Ini akan mengakibatkan gangguan fungsi pada organ seperti ginjal, paru, jantung dan otak. Hal ini dikenal sebagai cedera reperfusi dan bisa mengakibatkan kematian penderita yang telah menjalani revaskularisasi.
Pertimbangan untuk revaskularisasi ada pada dokter karena sering pertimbangan pasien dalam hal ini tidak realistis terutama jika tindakan revaskularisasi dapat mengancam kehidupan penderita.

 

PENUTUP

Iskemia tungkai akut adalah suatu penurunan mendadak perfusi jaringan ditungkai yang diakibatkan oleh embolus atau trombus yang menutup sirkusai ketungkai tersebut. Terdapat perbedaaan yang mendasar pada embolus dantrombus dimana embolus adalah akibat suatu peristiwa akut yang sebagian besar akibat embolus yang terbentuk pada penderita gangguan katup dan irama jantung, sedangkan trombus biasanya diadahului oleh suatu proses kronis ditungkai berupa proses aterosklerosis.
Keberhasilan ditentukan berbagai variabel seperti lamanya sumbatan, beratnya sumbatan, penyakit yang mendsari dan komorbiditas.
Harus hati hati dengan resiko cedera reperfusi pada penderita yang sudah menjalani revaskularisasi karena dapat mengakibatkan gangguan pada banyak organ bahkan dapat mengakibatkan kematian.

 

Varises Vena & Spider Nevi,
Pengobatan dengan Laser Endovena

 

APA ITU ?

Sistem vena ditungkai terbagi 3 yaitu vena luar, vena dalam dan vena penghubung. Ketiganya ini membentuk suatu sistem yang terhubung dan  membantu menghantarkan darah tungkai kembali ke jantung. Varises vena tungkai timbul jika terjadi gangguan aliran darah kembali ke jantung oleh berbagai macam sebab.

Berbeda dengan arteri yang digerakkan oleh pompa jantung, darah dalam sistem vena digerakkan oleh pompa otot dan katup yang berperan menahan aliran balik. Jika terjadi gangguan pada kedua atau salah satu hal diatas mengakibatkan darah tertahan ditungkai. Hal ini mengakibatkan vena tungkai menjadi lebar, memanjang dan berbelok belok. Kondisi ini kita kenal sebagai varises vena tungkai. Dalam kondisi yang lebih berat dapat timbul perdarahan dan luka kronis disertai perubahan warna kulit tungkai menjadi kehitam hitaman (hiperpigmentasi).

Prosedur Endoveneus

Pengobatan endovenous laser adalah suatu metode pengobatan minimal invasif dengan menggunakan sinar laser langsung kedalam vena dengan menggunakan serat fiber optik. Prosedur ini mengakibatkan terjadinya ablasi atau penutupan sistem vena yang patologis di tungkai. Prosedur ini dikerjakan oleh spesialis bedah vaskular dan endovaskular di rumah sakit atau bisa juga di klinik. Ini bisa dikerjakan di klinik, karena bisa dikerjakan dengan anestesi lokal dan relatif aman. Pasien bisa pulang sesudah pengobatan. Atau paling lambat sehari sesudah pengobatan. Ini adalah salah satu perbedaan utama dengan prosedur operasi biasa yang memerlukan anestesi dan pasien memerlukan rawatan beberapa hari untuk pulih kembali.

Tetapi tidak semua varises vena dapat dikerjakan prosedur laser, sering karena penderita datang dalam keadaan lanjut diperlukan kombinasi dengan metode lain seperti pengangkatan vena yang sudah trombosis dan rusak berat.

Untuk vena vena luar kecil dikulit dapat dilakukan pengobatan dengan menggunakan skin laser.

Dahulu prosedur ini hanya dikerjakan diluar negeri sehingga penderita harus pergi ke Singapore atau Malaysia, tetapi saat ini seiring dengan perkembangan kedokteran vaskular di Indonesia dapat dikerjakan di Indonesia.
Keuntungan operasi ini tanpa bekas luka, tanpa jahitan, tanpa pembiusan umum, perawatan singkat, sehari pasca operasi sudah boleh pulang.

 

PROSEDUR

Prosedur dilakukan dengan anestesi lokal dengan menggunakan metode khusus yang dikenal sebagai metode tumesensi. Anestesi lokal dicampur dengan cairan tertentu diinjeksikan disekeliling vena safena magna dengan menggunakan cara tertentu sehingga cairan anestesi akan melingkari vena. Cairan campuran anestesi yang melingkari vena berfungsi menekan vena sehingga vena akan lebih berkontak dengan serat laser dan sekalian berfungsi melindungi jaringan sekitar vena dari panas akibat sinar laser. Prosedur penyuntikan cairan anestesi lokal dikerjakan dengan menggunakan panduan ultrasound.

Dengan menggunakan jarum halus dilakukan penusukan vena safena magna disekitar lutut dan serat laser dimasukkan kedalam vena safena magna. Kemudian serat laser didorong  sampai ke pangkal vena safena magna, prosedur laser dilakukan sambil menarik serat fiber dengan menggunakan panduan ultrasonografi.

Sesudah selesai prosedur, pasien memakai stocking ketat selama 4-5 hari. Dilanjutkan dengan stocking kompresi biasa selam dua minggu

Satu sampai dua minggu dilakukan evaluasi dengan menggunakan ultrasonografi. Biasanya masih ada cabang cabang vena kecil yang terbuka. Dan untuk itu dilakukan pengobatan dengan menggunakan skleroterapi.

Sebelum Laser
3 Bulan sesudah laser

 

INDIKASI

Masih banyak dokter yang beranggapan bahwa varises vena adalah masalah kosmetik. Varises vena adalah suatu peristiwa patologis terjadinya pelebaran vena yang berbelok belok akibat gangguan katup dan pompa otot. Proses ini jika dibiarkan akan berlanjut terus dan bisa menjadi lebih buruk dengan timbulnya luka kronik, kaki bengkak, perubahan warna kulit dan dalam kondisi tertentu dapat timbul trombosis vena dan bila lepas dapat menjadi emboli paru.

Dari berbagai penelitian ditemukan bahwa komplikasi lanjut dari varises vena tungkai mengakibatkan terganggunya kualitas hidup penderita. Dan pada akhirnya membutuhkan biaya yang besar.

Keluhan keluhan yang menyertai varises vena adalah :

  • Pegal pegal

  • Pegal

  • Perasaan berat di tungkai

  • Letih

  • Nyeri malam hari

  • Gatal gatal

  • Perdarahan spontan

Perubahan kulit :

  • Eksim, hiperpigmentasi

  • Lipodermatosklerosis

  • Atrophie blanche

  • Ulserasi kronis atau yang sudah sembuh

  • Edema

  • Phlebitis superfisial

Hal yang perlu diketahui sesudah pengobatan

  • Sesudah selesai tindakan diperlukan pemakaian stocking kompressi sesuai instruksi dokter

  • Hari kedua sudah boleh bekerja seperti biasa

  • Berjalan paling sedikit 30 menit tiap hari minimal 6 minggu setelah pengobatan

  • Hindari berdiri lama

  • Sesudah operasi dapat melakukan aktifitas biasa kecuali olahraga berat

  • Mungkin masih ada nyeri beberapa hari pasca operasi dan segera hilang sesudah pemebrian anlgetika ringan

  • Stocking dilepas saat malam hari

  • Stocking kompressi digunakan minimal du minggu setelah operasi

  • Tidak ada bekas jahitan, kecuali kalau ada vena sangat lebar yang harus dibuang

  • Dilakukan pemeriksaan ulang dengan USG setelah 2 minggu, dua bulan dan lima bulan.

Komplikasi :

  • Jejas atau memar dibekas operasi yang nanti akan menghilang perlahan lahan

  • Nyeri yang hilang dengan pemberian analgetik ringan

  • Infeksi sangat jarang jika dikerjakan di kamar operasi

  • Keloid

  • Perdarahan

PENUTUP

Prosedur ini adalah suatu prosedur yang relatif aman dengan tingkat keberhasilan tinggi . Prosedur ini sudah dapat dikerjakan di Indonesia saat ini.

 

Trombosis Vena dalam (Deep Vein Thrombosis)

 

 

Trombosis vena dalam adalah suatu kondisi dimana terbentuk bekuan darah didalam suatu vena dalam. Sebagian besar terbentuk di vena dalam dibawah lutut, vena dalam paha dan bisa juga di vena vena dalam lain dibagian tubuh lainnya.

Trombus menetap dan lengket ke dinding vena, pada keadaan tertentu dia bisa lepas disebut sebagai embolus dan mengalir mengikuti aliran vena dan bisa sampai ke arteri pulmonalis dan menyumbat arteri pulmonalis dan menghambat aliran darah ke paru. Kondisi ini disebut sebagai emboli paru.

Emboli paru adalah suatu kondisi yang dapat menyebabkan kematian pada penderita akibat tidak terjadinya oksigenasi darah didalam paru karena transportasi darah ke paru terhambat.

 

INSIDEN

Insiden trombosis vena dalam dan emboli paru ini di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 117 kasus per 100.000 orang, dibelahan dunia lain insidennya berkisar 67 kasus per 100.000 penduduk Insidennya meningkat seiring dengan pertambahan usia bahkan di Amerika Serikat mencapai 900 kasus per 100.000 orang.

Sebagian besar emboli paru berasal dari trombosis vena dalam ditungkai, tetapi bisa juga berasal dari trombosis vena dalam di lengan atas, terutama jika terdapat kateter vena di vena dalamnya.

 

FAKTOR RISIKO

Ada tiga penyebab terjadinya trombus yang sampai saat ini masih dianut, dikenal sebagai trias virchow’s yaitu kerusakan dinding pembuluh darah, stasis aliran darah, dan kondisi dimana terjadi peningkatan kekentalan darah atau yang lebih dikenal sebagai kondisi hiperkoagulable.

Kerusakan dinding pembuluh darah pada vena bisa diakibatkan oleh trauma pada pembuluh darah maupun akibat tindakan yang disengaja pada pemasangan kateter vena sentral untuk akses cairan maupun nutrisi dan pengobatan pada penderita. Kerusakan akibat pemasangan kateter vena sering diekstremitas atas sedangkan oleh karena trauma langsung biasanya ditungkai bawah.

Stasis aliran sering terjadi pada penderita yang dirawat inap akibat berbaring dalam jangka waktu lama. Bisa juga akibat trauma yang menggangu mobilitas penderita misalnya trauma pada anggota gerak maupun tulang belakang. Atau akibat tindakan ortopedi yang mengakibatkan penderita tidak bisa mobilisasi dalam jangka waktu lama seperti sesudah tindakan total knee replacement ataupun sesudah tindakan total hip replacement.

Kondisi hiper coagulable sering mengenai orang orang dengan kondisi tertentu.dimana akibat ketidak seimbangan fibrinogenesis dan fibrinolisis mengakibatkan lebih mudah terjadinya bekuan darah pada orang tersebut.

Pada seseorang yang memililki faktor resiko maka DVT nya disebut sebagai DVT sekunder sedangkan DVT yang tidak mempunyai faktor resiko disebut sebagai DVT primer.

 

HUBUNGAN DVT DENGAN PERJALANAN

Immobilisasi sebagai suatu faktor resiko terjadinya DVT dapat terjadi pada orang yang naik bus ataupun pesawat udara dalam waktu lama. Kondisi ini dikenal sebagai economy class syndrome. Dari suatu penelitian 18% dari 61 kematian yang terjadi diatas pesawat berhubungan dengan emboli paru. Tetapi penelitian selanjutnya menemukan bahwa kondisi ini lebih banyak terjadi pada penderita yang memang sudah memilki faktor resiko.Kondisi ini dihubungkan dengan stasis aliran vena akibat jarak antar bangku yang sempit sehingga penderita susah atau terbatas gerakan kakinya.

Untuk mencegah terjadinya emboli paru pada orang dengan faktor resiko terjadinya trombosis vena dalam, disarankan penderita menggunakan stoking kompressi selama perjalanan.

Berikut beberapa faktor yang dikenal sebagai faktor resiko untuk terjadinya DVT

  • Pasien yang sedang menjalani perawatan, jika penderita dirawat akibat pembedahan maka faktor resikonya akan lebih besar.
  • Trauma
  • Keganasan
  • Riwayat pemasangan kateter vena sentral atau pacu jantung
  • Pernah menderita trombosis vena sebelumnya
  • Kelumpuhan anggota gerak
  • Varises vena tungkai
  • Gagal jantung kongestif

KOMPILIKASI TROMBOSIS VENA DALAM

Komplikasi berat dari trombosis vena dalam adalah emboli paru. Komplikasi ini sering menyebabkan kematian pederita. Ini timbul akibat lepasnya trombus dari tempatnya, kemudian mengikuti aliran darah kembali ke jantung dan menyangkut di arteri pulmonalis sehingga terjadinya penurunan mendadak aliran darah ke paru penderita

Komplikasi yang lain adalah sindroma pasca trombosis. Sindroma ini tidak mematikan tetapi akan mengganggu kualitas hidup penderita dan mengakibatkan penderita terganggu secara sosial ekonomis.Sebanyak 29% sampai 79% penderita akan terganggu akibat manifestasi penyakit yang berlangsung lama seperti nyeri, edema, hiperpigmentasi maupun luka kronik dikaki sesudah suatu episode akut dari serangan trombosis vena dalam.

Kondisi ini terjadi akibat hipertensi vena yang diakibatkan kombinasi beberapa faktor seperti gangguan katup vena, timbulnya refluks atau akibat sumbatan vena dalam yang menetap.

 

DIAGNOSTIK

Hampir separuh penderita tidak mempunyai keluhan dan tanda 
Gejala dan keluhan penderita bervariasi mulai dari yang tanpa keluhan sampai keluhan yang berat seperti kemerahan, edema, nyeri, nyeri tekan, penonjolan vena luar, nyeri pada dorsofleksi kaki (homan’s sign). Pada kondisi yang berat terjadi pembengkakan yang massif dikenal sebagai phlegmacia cerulea dolens.

Gambaran trombosis vena dalam akut mirip dengan gambaran selulitis sehingga sering penderita dirawat lama sebagai penderita selulitis .Akibatnya jika terjadi penyembuhan maka pada penderita yang seperti ini hampir bisa dipastikan akan timbul sindroma post trombosis. Jika sudah terjadi emboli paru maka keluhannya adalah nyeri dada, sesak nafas, nadi cepat dan batuk batuk. 

Trombosis Vena Dalam Akut
Trombosis Vena Dalam Akut
sindroma post trombosis
sindroma post trombosis
sindroma post trombosis

 

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada penderita dilakukan pemeriksaan D – Dimer, D – Dimer menandakan adanya bekuan darah. Jika D – Dimer negatif maka kemungkinan trombosis vena dalam dapat disingkirkan.

 

DUPLEKS ULTRA SONOGRAFI

Pemeriksaan ini sekarang banyak dilakukan untuk mencari trombosis vena dalam. Keuntungan pemeriksaan ini adalah murah, tidak invasif, tidak menggunakan kontras, dapat dipindah pindahkan.

Pemeriksaan USG meliputi pemeriksaan kompressibilitas, echoe intra lumen, karakteristik aliran vena, dan pengisian lumen. Diantar kriteria diatas yang paling menentukan adalah kompressibilitas dari lumen vena. Jika ditemukan lumen vena yang tidak bisa kolaps pada saat ditekan, maka hampir bisa dipastikan bahwa lumennya terisi oleh trombus.

 

VENOGRAFI

Pemeriksaan venografi dilakukan dengan penyuntikan kontras pada distal kedua tungkai . Kemudian fluoroskopi akan menangkap image bekuan darah yang akan terlihat sebagai filling defect dari kontras.

trombosis di vena iliaka

 

PEMERIKSAAN UNTUK TROMBOFILIA

Penderita yang jelas penyebabnya akibat trauma ,atau immobilisasi dan serangan pertama tidak memerlukan pemeriksaan untuk mencari trombofilianya. Penderita diatas 50 tahun dengan serangan pertama dan tak ada riwayat keluarga dianggap kecil kemungkinan menderita trombofilia dan pemeriksaan yang dilakukan terbatas. Pasien dengan sebab idiopatik dan usia dibawah 50 tahun, trombosis berulang dan pasien dengan riwayat keluarga harus dipertimbangkan sebagai penderita trombofilia dan harus menjalani evaluasi untuk mencari penyebabnya.

 

PENGOBATAN

Tujuan pengobatan adalah mencegah pembentukan trombus baru dan mencegah kekambuhan serta mencegah terjadinya komplikasi emboli paru, serta hipertensi pulmoner. Tujuan ini dicapai dengan pemberian heparin yang diikuti oleh pemberian warfarin.

Unfractionated Heparin (UFH)

Pengobatan dengan menggunakan UFH berdasarkan berat badan dan dosis dititrasi berdasarkan APTT. Target APTT yang diinginkan adalah 1.5 sampai 2.3 kali kontrol.

Efek samping UFH yang ditakutkan adalah perdarahan dan drug induced thrombositopenia. Resiko ini semakin tinggi pada orang tua, riwayat perdarahan sebelumnya.

Pengobatan dihentikan sesudah terapi bersamaan dengan coumadin selama 4 sampai 5 hari.

Low Molecular Weight Heparin

LMWH mempunyai keuntungan jika dibandingkan dengan UFH yaitu waktu paruh lebih panjang, dosis tetap dan tidak memerlukan monitoring serta efek samping trombositopenia lebih sedikit. Obat ini dapat diberikan subkutan satu sampai dua kali perhari .

Obat obatan yang tersedia antara lain enoxaparin dengan dosis 1 mg perkilogram berat badan dua kali sehari atau 1.5 kg berat badan sekali sehari. Obat lain yaitu dalteparin hanya untuk pencegahan. Obat lain yaitu tinzaparin 175 IU perkilogram berat badan perhari.

Warfarin

Warfarin digunakan bersamaan dengan UFH selama empat sampai lima hari dilanjutkan dengan warfarin saja. Dosis awal adalah 5 mg , dosis dititrasi setiap 3 sampai 7 hari untuk mencapai target INR 2.0 sampai 3.0 kali kontrol.

Pemberian warfarin tidak boleh pada wanita hamil. Pada kondisi ini pengobatan jangka panjang digunakan LMWH.

Pada pasien dengan keganasan dimana resiko untuik terjadinya kekambuhan menetap diberikan pengobatan warfarin jangka panjang.

Trombolitik

Sebagian besar pasien berespon baik dengan UFH dan LMWH sehingga pengobatan dengan trombolitik tidak diperlukan.

Vena Cava Filter

Pada kasus dengan tromboemboli massif didaerah ilio femoral dapat dipertimbangkan pemasangan vena cava filter untuk mencegah emboli paru. Selain itu pada kasus dengan resiko kekambuhan tinggi dan kontraindikasi untuk pemberian anti koagulan dianjurkan pemasangan vena cava filter.

 

PENGOBATAN EMBOLI PARU

Untuk emboli paru pengobatan menggunakan UFH lebih disukai. Pemberian trombolitik hanya dilakukan pada penderita dengan emboli paru massif dan hemodinamik tidak stabil walaupun hal ini masih kontroversi. Pemberian trombolitik alteplase diberikan 100 mg IV selama dua jam sedangkan streptokinase dosis awal 250.000IU dikuti 100.000 perjam selama 24 jam.

 

PENGOBATAN LAIN

Pada penderita dilakukan kompresi pada tungkai yang terkena dan peninggian tungkai yang terkena

Trombosis vena dalam akut
dalam pengobatan
dua minggu pengobatan

Ulkus Diabetes, Luka Diabetes

 

Ulkus diabetes merupakan masalah besar baik dinegara maju apalagi di negara berkembang. Diseluruh dunia pada tahun 2011 diperkirakan sebanyak 350 juta penduduk menderita diabetes mellitus dan sebanyak 55 juta org di Eropa diperkirakan juga mendrita diabetes mellitus.Ulkus Diabetes adalah merupakan komplikasi yang terbanyak yang mengakibatkan penderita dirawat, menjalani debridement dan juga diamputasi.

Penyebab amputasi terbanyak pada penderita diabetes adalah ganngguan neuroiskemik yang diperberat oleh infeksi. Dalam 1 tahun sebanyak 5 – 8% penderita Diabetes akan menjalani Amputasi Mayor. Diabetes meningkatkan resiko amputasi sebanyak 8 kali lipat pada penderita diatas usia 45 tahun. Sebanyak 12 kali lipat pada penderita diatas 65 tahun dan 23 kali lipat pada penderita antara 65 sampai 74 tahun.

contoh luka diabet

 

PENYEBAB

Penyebab timbulnya ulkus pada penderita adalah

  • Neuropati
  • Iskemia
  • Trauma

Neuropati

Neuropati perifer mengakibatkan penderita rentan mengalami trauma pada kaki, ini akibat sensasi yang berkurang bahkan sampai menghilang pada kaki.

Neuropati motorik mengakibatkan perubahan bentuk pada kaki. Ini juga mengakibatkan titik tumpu kaki bisa berubah akibat terjadinya pemendekan pada otot dan tendon. Perubahan titik tumpu akan mengakibatkan tekanan yang abnormal pada tiitik penonjolan tertentu pada tulang, seperti penekanan pada kepala metatarsal kaki dan menimbulkan kallus.

Neuropati otonom mengakibatkan kulit kaki penderita menjadi kering , akibatnya kulit  kaki penderita menjadi pecah pecah  dan mudah terinfeksi.

Iskemia

Penderita diabetes dua kali lebih gampang terkena gangguan pembuluh darah perifer dibandingkan dengan bukan penderita. Gangguan pembuluh darah  bisa berbentuk gangguan pada makrosirkulasi dan bisa juga mikrosirkulasi.

Gangguan makrosirkulasi dikenal sebagai Periferal Arterial Disease dan mengakibatkan luka penderita susah sembuh dan beresiko mengalami amputasi

Pemeriksaan gangguan makrosirkulasi ini bisa ditemui dengan pemeriksaan fisik pembuluh darah pada kedua tungkai penderita. Jika ditemui kecurigaan adanya gangguan pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaaan menggunakan ultra sonografi Doppler. Dari pemeriksaan Ultrasonografi bisa diperiksa gangguan anatomi maupun gangguan aliran pada penderita.

Jika ditemui gangguan pada pemeriksaan doppler, pemeriksaan selanjutnya adalah dengan menggunakan angiografi. Dengan pemeriksaan angiografi dapat dilakukan rekonstruksi pembuluh darah sehingga dapat dialkukan perencanaan pengobatan pembuluh darah pada penderita ulkus diabet.

 

PEMERIKSAAN PENDERITA ULKUS DIABET

Pemeriksaan bersifat menyeluruh berbeda dengan penderita luka pada bukan diabetes.

  • Pemeriksaan ulkus
  • Pemeriksaan sistem pembuluh darah
  • Pemeriksaan tanda tanda infeksi
  • Pemeriksaan deformitas atau kelainan bentuk pada kaki
  • Pemeriksaan kelainan lain pada penderita diabetes seperti pemeriksaan mata, kelainan jantung, kelainan ginjal dan lain lain.

PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan adalah penutupan luka dan mencegah amputasi. Komponen komponen penting dari penatalaksanaan ini adalah :

  • Pengobatan penyakit dasar. Dalam hal ini adalah penanganan penyakit diabetes penderita. Untuk itu diperlukan kerjasama dengan spesialis penyakit dalam lebih spesifiknya adalah spesialis penyakit dalam endokrinologis. Tujuan pengobatan ini adalah kontrol penyakit gula penderita.
  • Revaskularisasi jika pada penderita ditemui gangguan pembuluh darah. Revaskularisasi yang terbanyak dilakukan saat ini adalah dengan tindakan minimal invasif dengan angioplasti. Jika gangguan pembuluh darah pada penderita berat, dapat dilakukan operasi bypass. Saat ini dengan berkembangnya teknologi, sudah sangat jarang dilakukan tindakan bypass, lebih banyak dilakukan tindakan angioplasti baik dengan balloon maupun stent
  • Perawatan luka. Perawatan luka bisa dalam bentuk ;

o   Debridemen

o   Kontrol infeksi

o   Jaga kelembaban luka

o   Membantu proses epitelisasi

AMPUTASI

Amputasi akan mengakibatkan kecacatan pada penderita. Tindakan ini tidak boleh dilakukan sebelum dapat pertimbangan kondisi pembuluh darahnya dari seorang spesialis bedah vaskular. Pertimbangan amputasi yang lain adalah adanya infeksi yang mengakibatkan sepsis pada penderita. Pada kondisi ini tindakan amputasi adalah dengan tujuan menyelamatkan jiwa penderita dengan mengorbankan kaki penderita.

Indikasi amputasi adalah sebagai berikut:

  • Gangren atau kematian sebagian jaringan di kaki, pada kondisi ini tujuan amputasi adalah membuang bagian kaki yang sudah mati.
  • Infeksi yang mengakibatkan sepsis dikaki
  • Gangguan pembuluh darah berat di kaki yang tak dapat dikoreksi.

Pada penderita yang sudah menjalani ampuatasi, biasanya akan menjalani amputasi berikutnya. Makanya sangat penting pemeriksaan berkala dan terus menerus pada penderita ulkus diabet bukan hanya pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam, tetapi juga pemeriksaan oleh dokter spesialis bedah vaskular.

 

PERAWATAN TERINTEGRASI

Penanganan penderita diabetes yang sudah mengalami ulkus dikaki memerlukan penanganan yang terintegrasi dan multidisiplin ilmu kedokteran. Penanganan bukan hanya oleh spesialis penyakit dalam dan spesialis bedah vaskular tetapi juga oleh ahli gizi untuk pengaturan diet penderita. Penanganan oleh spesialis rehabilitasi medik dan spesialis ortopedi untuk penanganan kelainan bentuk pada kaki dan pembuatan protese serta modifikasi sepatu pada penderita.

Berikut contoh kasus ulkus diabet dan penanganannya

kondisi awal
post debridemen
sesudah cangkok kulit

Sumbatan Arteri Perifer

 

Penyakit sumbatan arteri perifer  adalah suatu kondisi terjadinya penyempitan pembuluh darah pada tungkai yang mengakibatkan aliran darah ke tungkai berkurang.

Penyebab kelainan ini terbanyak adalah atherosklerosis dan sebagian kecil oleh sebab lain lain seperti arteritis, aneurisma, vasculitis dan trombosis.

penyakit sumbatan arteri perifer

 

PATOFISIOLOGI

Penyempitan pembuluh darah mengakibatkan penurunan aliran darah pada daerah yang dialirinya, akibatnya terjadi penurunan asupan oksigen dan nutrisi serta materi lain yang seharusnya dialirkan oleh pembuluh darah ketungkai. Ketidak seimbangan diantara asupan dan kebutuhan ini mengakibatkan terjadinya nyeri, tungkai hipotrofi sampai atrofi, luka susah sembuh dan bahkan sampai terjadi kematian jaringan baik minor maupun mayor. Kematian jaringan ini dikenal sebagai gangren.

FAKTOR RISIKO

Prevalensi meningkat sesuai dengan pertambahan usia, semakin tua semakin besar risiko seseorang menderita penyakit arteri perifer. Suatu penelitian di Amerika serikat menemukan bahwa sebanyak 32 % laki laki dan 26 % perempuan dengan usia rata rata 80 tahun menderita penyakit ini.

Laki laki lebih banyak menderita kelainan ini jika dibandingkan dengan perempuan. Beberapa study menemukan bahwa laki laki dua kali lebih banyak dibandingkan perempuan.

Rokok adalah faktor risiko yang berperanan besar, risiko semakin meningkat jika penderita termasuk golongan perokok berat dan masih aktif merokok. Beberapa penelitian menemukan bahwa merokok akan meningkatkan risiko sebanyak 2,5 sampai 3 kali lipat dibandingkan orang bukan perokok.

Diabetes adalah faktor risiko yang sangat kuat untuk terjadinya penyakit arteri perifer. Pada penderita diabetes terjadi kalsifikasi pada pembuluh darah ukuran medium. Di tungkai akan terjadi kalsifikasi terutama pada arteri dibawah lutut,selain itu arteri femoralis profunda biasanya juga mengalami kalsifikasi berat. Arteri di jari jari kaki biasanya tidak terkena. Risiko penderita diabetes menderita kelainan ini adalah sekitar 3 – 4 kali lipat dibandingkan dengan bukan penderita diabetes.

Faktor risiko lain adalah hipertensi dan riwayat keluarga, hipercholesterolemia, Hiperhomosisteinemia.

GAMBARAN KLINIS

Penderita dengan penyakit sumbatan  arteri perifer mungkin datang dengan keluhan yang ringan seperti pegal pegal, nyeri dan yang berat sampai dengan keluhan luka atau kematian sebagian anggota gerak kaki. Secara sederhana penderita dengan penyakit arteri perifer berusia lebih 50 tahun akan terbagi tanpa keluhan dan gejala sebanyak 20 – 50 %, dengan nyeri tungkai tidak khas sebanyak 40 – 50 %, klaudikasi klasik sebanyak 10 – 35 % dan iskemia tungkai kritis sebanyak 1 – 2 %. Berat penyakit didasarkan pada klasifikasi yang dibuat oleh Fontaine dan Rutherford. Mereka membagi berdasarkan keluhan seperti diatas dan menambahkan dua tanda yaitu ulserasi dan gangren.

FONTAINE

  • Stage I                   tanpa keluhan
  • Stage II A              klaudikasi ringan
  • Stage II B              klaudikasi ringan sampai sedang
  • Stage III                nyeri iskemik saat istirahat
  • Stage IV                dengan ulserasi atau gangren

 

RUTHERFORD

  • Grade 0               kategori 0            tanpa keluhan
  • Grade 1               kategori 1            klaudikasi ringan
  • Grade 1               kategori 2            klaudikasi sedang
  • Grade 1               kategori 3            klaudikasi berat
  • Grade 2               kategori 4            nyeri iskemik saat istirahat
  • Grade 3               kategori 5            kehilangan jaringan minor
  • Grade 3               kategori 6            kehilangan jaringan mayor

Keluhan penderita ini bisa khas dengan nyeri klaudikasi atau bisa juga tidak khas. Beratnya keluhan tergantung kepada berat stenosis, sirkulasi kolateral di tungkai dan persepsi pasien terhadap nyeri. Pasien dengan klaudikasi bisa datang denmgan keluhan nyeri di bokong, panggul, paha, bisa satu atau beberapa keluhan sekaligus. Pasien dengan penyakit aortoiliak bisa datang dengan keluhan nyeri di bokong, pantat atau paha dan biasanya dengan kombinasi kelemahan di panggul atau paha saat berjalan. Penderita aortoiliak bilateral bisa juga datang dengan keluhan disfungsi ereksi.

 

PENDEKATAN DIAGNOSA

Anamnesa yang tepat dan terarah sangat membantu diagnosa, terutama dalam mencari faktor faktor risiko dan penyakit penyakit ko morbid seperti hipertensi, diabetes,dislipidemia, status merokok serta riwayat menderita sakit serebrovaskular, penyakit jantung koroner. Daftar anamnesa berikut sangat membantu dalam menegakkan diagnosa.

  • Riwayat menderita penyakit serebrovaskular
  • Tanda tanda nyeri yang mengarah ke angina
  • Gangguan berjalan seperti keletihan, nyeri berjalan, kram, atau nyeri didaerah bokong,paha,betis atau kaki khususnya jika nyerinya berkurang jika istirahat.
  • Nyeri saat istirahat yang terlokalisir di tungkai bawah atau kaki dan dipengaruhi posisi.
  • Penyembuhan luka yang lama
  • Tanda tanda dan gejala neurologi temporer atau permanen
  • Riwayat hipertensi atau gagal ginjal
  • Disfungsi ereksi

PEMERIKSAAN FISIK

Walaupun pemeriksaan fisik relatif kurang sensitif dan kurang spesifik, pemeriksaan yang sistematis disarankan dan minimal mencakup hal hal berikut:

  • Pemeriksaan tekanan darah pada kedua lengan dan catat jika ada perbedaan
  • Auskultasi dan palpasi daerah servikal dan supraklavikula
  • Palpasi pulsasi ekstremitas atas , tangan mesti diperiksa teliti
  • Palpasi dan auskultasi daerah abdomen termasuk daerah flank, periumbilikal dan daerah iliaka
  • Auskultasi daerah femoralis pada daerah lipat paha.
  • Palpasi daerah femoral, poplitea, dorsalis pedis, dan tibialis posterior.
  • Kaki mesti diperiksa warna, temperatur, bentuk kulit, laserasi dan lecet dikulit, dan rambut kulit yang rontok.

 

ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI)

ABI adalah penanda yang kuat untuk penyakit kardiovaskular. ABI yang rendah merupakan penanda untuk atherosklerosis seperti penyakit jantung koroner dan stroke iskemik.

ABI diperiksa dengan membandingkan tekanan sistole didaerah pergelangan kaki dibandingkan dengan sistole didaerah lengan atas. Pemeriksaan dengan menggunakan doppler pada arteri tibialis posterior atau arteri dorsalis pedis dipilih yang paling tinggi dibandingkan dengan sistole pada arteri brachialis. Jika terdapat perbedaan sistole pada lenagn kiri dan kanan , maka dipilih yang tertinggi.

Jika ABI dibawah 0,9 maka penderita dianggap menderita penyakit arteri perifer. Tetapi pada penderita diabetes, sering pemeriksaan ABI tidak memberikan angka yang akurat karena arteri penderita mengalami kalsifikasi berat. Jika angka ABI penderita lebih dari 1,1 kita harus hati hati, kemungkinan angka yang tinggi akibat hal ini.

pemeriksaan ABI

 

TOE BRACHIAL INDEX

Toe brachial index menghasilkan pemeriksaan yang lebih akurat, karena pembuluh darah jari jari penderita biasanya bebas dari kalsifikasi. Pemeriksaan dengan membandingkan tekanan sistole di jari jari kaki dibandingkan dengan sistole pada arteri brachialis.

Kelemahan pemeriksaan ini adalah tidak semua tempat tersedia dan lebih rumit pemeriksaannya.

 

PEMERIKSAAAN NON INVASIF

Pemeriksaan ultrasonografi dengan B-mode serta dengan color flow dapat memberikan gambaran anatomi pembuluh darah sehingga dapat mengidentifikasi lesi pada pembuluh darah. Jika pemeriksaan digabung dengan pemeriksaan doppler waveform akan memberikan hasil yang lebih akurat. Dari pemeriksaan doppler waveform diperiksa perbandingan antara peak systolic velocity dengan mean systolic velocity. Ratio yang lebih dari dua menunjukkan kecurigaan suatu stenosis.

Pemeriksaan ini sangat tergantung kepada operator. Jika diperiksa oleh dokter yang terlatih, maka pemeriksaan ini sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Keterbatasan pemeriksaan ini adalah pada pembuluh darah iliaka karena kedalaman pembuluh darah dan adanya udara atau gas dalam saluran cerna yang mengganggu pemeriksaan.

 

COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY

Pemeriksaan ini sangat akurat. Pada satu penelitian ditemukan bahwa sensitivitasnya 90 % dan spesifisitasnya 92 %.

Kelemahan pemeriksaan ini adalah paparan zat kontras yang bersifat nefrotoksik dan kalsifikasi berat yang bisa mengaburkan gambaran stenosis.

 

PENATALAKSANAAN

Modifikasi Faktor Risiko

Ini adalah hal yang sangat penting dalam penatalaksanaan penderita. Faktor resiko diperoleh dari anamnesa yang terarah dan cermat disertai dengan pemeriksaan fisik dan penunjang yang tepat.

Penghentian merokok akan menghambat progresifitas penyakit ini dan mengurangi resiko kematian akibat masalah vaskular.Ada beberpa modalitas yang dapat digunakan seperti terapi perilaku, penggantian nikotin dengan obat obatan lain, dan pengobatan dengan bupropion dan varenicline.

Target pengurangan low density lipoprotein adalah dibawah 100 mg/dl. Penurunan yang agreve dari kadar lipid tidak hanya memperbaiki outcome, tetapi juga memperbaiki jarak tempuh bebas nyeri penderita.

Kontrol gula darah sangat besar peranannya. Kontrol gula darah yang jelek tidak hanya berpengaruh terhadap makrovaskular tetapi juga berpengaruh terhadap mikrovaskular. Dari beberapa penelitian ditemukan bahwa peningkatan 1% HbA1c akan meningkat resiko penyakit arteri perifer sebanyak 26%.

Medikamentosa

Terapi antiplatelet menurunkan resiko kematian dan pemburukan pada penderita. Aspirin adalah obat yang digunakan luas sebagai pengobatan. Dosis 80 mg sama efektif dan amannya jika dibandingkan dengan dosis 325 mg. Rekomendasi terkini menganjurkan pemberian dosis 80 mg sekali sehari. Clopidogrel juga dapat digunakan. Obat ini dalam penelitian tidak lebih inferior jika dibandingkan dengan aspirin. Obat ini dianjurkan pada penderita yang intoleran terhadap aspirin.

Pentoxifylline. Obat ini adalah yang pertama disetujui untuk pengobatan penyakit arteri perifer. Mekanisme kerjanya dengan menurunkan kekentalan darah dan meningkatkan fleksibilitas eritrosit sehingga penghantaran oksigen ke jaringan meningkat. Obat ini saat ini tidak begitu banyak digunakan.

Cilostazol. Disetujui oleh FDA pada tahun 1999. Saat ini banyak digunakan menggantikan pentoxifylline dalam pengobatan klaudikasi. Obat ini bekerja dengan cara vasodilatasi pembuluh darah, menurunkan agregasi trombosit. Pada satu penelitian ditemukan bahwa obat ini meningkatkan jarak tempuh bebas nyeri penderita penyakit arteri perifer sampai 67%.

Revaskularisasi

Terdapat dua cara revaskularisasi penderita yaitu dengan cara pembedahan terbuka dan cara endovaskular. Pilihan pengobatan tergantung kepada benberapa faktor seperti lokasi sumbatan, panjang sumbatan, tipe sumbatan, karakteristik lesi dan penyakit komorbid yang mempengaruhi resiko operasi. Hal yang juga sangat berpengaruh adalah perkiraan lama hidup penderita.

Dengan kemajuan teknologi saat ini, maka tindakan endovaskular semakin banyak digunakan dan dengan hasil yang semakin baik.

 

KESIMPULAN

Penyakit arteri perifer adalah suatu penyakit degeneratif yang dipengaruhi oleh usia penderita. Penyakit ini tergolong penyakit kronis dan penanganannya memerlukan kerjasama berbagai disiplin ilmu agar didapat hasil yang optimal.

Pengenalan dini, perubahan perilaku, modifikasi faktor risiko, pemberian obat obatan dilakukan pada penderita dan sangat besar pengaruhnya pada penderita. Revaskularisasi dilakukan bisa dua macam yaitu pembedahan terbuka dan endovaskular, hal ini tergantung kepada beberapa hal seperti letak lesi, panjang lesi, karakter lesi, penyakit penyerta dan harapan hidup penderita.

pembuluh darah sebelum balloning
sesudah balloning

Malformasi Pembuluh Darah

 

MALFORMASI VASKULAR

Terdapat tiga tipe berdasarkan pembuluh darah yang mengalami malformasi yaitu:

1. Malformasi  arteri
2. Malformasi vena
3. Malformasi limfe / Limfangioma

Sebagian besar merupakan tipe campuran atau kombinasi dua atau lebih. Yang paling sering ditemui adalah Malformasi arteri vena. tipe ini dibagi dua berdasarkan alirannya yaitu High flow dan slow flow.

 

PENYEBAB

Penyebab belum diketahui, merupakan penyakit dibawa dari lahir tetapi bukan diturunkan ( herediter)

 

FAKTOR RISIKO

Tidak diketahui dengan pasti, tetapi berhubungan erat dengan hormonal. Penderita yang awalnya tidak berkembang dan tidak bertambah besar malformasinya, bisa tiba tiba menjadi besar setelah penderita memakan hormonal hormonal tertentu. Sehingga manifestasi penyakit ini dapat muncul juga setelah dewasa pada saat pubertas, hamil, minum kontrasepsi oral.

 

KELUHAN & GEJALA

Keluhan dan gejala adalah pembengkakan ditempat tertentu sering ditemui didaerah dada keatas dan anggota gerak. keluhan lain adalah nyeri, perdarahan, gangguan fungsi organ yang terkena.

 

DIAGNOSA

alat bantu diagnosa sanagat membantu untuk diagnosa dan perencanaan pengobatan seperti:
1. CT Angiography
2. MR Angiography
3. Ultrasonography
4. Angiography

 

PENGOBATAN

Pada kasus sederhana, pengangkatan massa malformasi dapat menyelesaikan masalah. Persoalannya seringkali masssa malformasi sangat besar dan mengenai atau mempengaruhi organ organ tertentu dan bisa mengancam kehidupan jika dilakukan tindakan.
Pengobatan multimodalitas sangat membantu dalam membantu penderita dengan kelainan ini yaitu:
1. Scleroterapi
2. Embolisasi
    3. Eksisi tumor

contoh kasus :

 
 
 
 
 

 

Tukak Vena (Venous Leg Ulcer)

Ulserasi kronik tungkai bawah paling sering disebabkan oleh kelainan vena. Kelainan ini memerlukan biaya yang besar dan sering berulang sehingga mengganggu kualitas hidup penderita. Di Eropa kelainan ini menghabiskan biaya ratusan juta USD sampai 2,5 Milyar USD di Amerika serikat. Prevalensi kelainan ini diperkirakan sebanyak 1 % pada populasi, tetapi meningkat sampai 3,5 % pada orang tua.

Venous Leg Ulcer
Venous Leg Ulcer
Venous Leg Ulcer
Post Trombosis Syndrome

 

PATOFISIOLOGI

Tukak ini diakibatkan oleh suatu proses yang dikenal sebagai hipertensi vena. Hipertensi vena terjadi akibat stasis vena. Stasis vena timbul akibat kelainan katup vena dan kelemahan pompa otot tungkai bawah. Kombinasi dari gangguan katup dan kelemahan otot mengakibatkan terjadinya hipertensi yang mengakibatkan terjadinya gangguan mikrosirkulasi dan inflamasi ditungkai. Pada awalnya proses ini mungkin tidak menimbulkan gejala dan keluhan. Jikapun ada keluhan dan gejala mungkin hanya ringan seperti pegal pegal dan sering diabaikan oleh penderita. Jika proses berlanjut akan terjadi pelebaran vena yang kita kenal sebagai varises vena tungkai. Proses lanjut dari penyakit akan mengakibatkan kulit mengalami inflamasi (Venous eczema), hiperpigmentasi akibat penumpukan hemosiderin dikulit, penebalan kulit (lipodermatosclerosis) dan akhirnya mengakibatkan keretakan kulit yang mengakibatkan terjadinya tukak.

Penyebab dari ulserasi di tungkai ini tidak diketahui pasti, tetapi diduga akibat tekanan yang tinggi di vena mengakibatkan terjadinya pendorongan sel darah putih dan merah keluar dari perivaskular dan mengakibatkan kerusakan dan peradangan jaringan perivaskular.

 

PEMERIKSAAN

Anamnesa

Dari anamnesa kita bertujuan untuk mencari riwayat penderita mengalami gangguan vena. Riwayat yang penting adalah keluhan pegal pada kaki terutama saat berdiri lama, riwayat bengkak pada tungkai terutama saat berdiri lama atau duduk, riwayat menderita varises pada satu atau kedua tungkai. Riwayat trauma pada anggota gerak, riwayat immobilisasi. Riwayat keluarga menderita varises.

Pada wanita hamil penting untuk menanyakan kehamilan berulang.

Dari pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan semua faktor yang mengarah ke trombofilia seperti protein C, protein S, dan anti trombin III defisiensi.

Pemeriksaaan Fisik

Sebagian luka vena berada dipergelangan kaki sekitar maleolus medialis. Luka bisa bulat atau berbentuk tidak jelas. Dasar luka sebagian besar jaringan granulasi dengan ditutupi selapis tipis jaringan fibrin.

Luka biasanya dikelilingi kulit yang sudah tidak normal. Akibat hipertensi vena akan terjadi ekstra pasase sel darah merah dan sel darah putih ke jaringan perivaskular. Sel darah merah akan melepaskan hemosiderin yang akan mengakibatkan perubahan warna kulit menjadi lebih gelap atau hiperpigmentasi. Sel darah putih yang terlepas akan mengakibatkan terjadinya proses inflamasi di kulit sehingga kulit akan berubah menjadi lebih tebal, indurasi, kulit juga menjadi lebih atrofi dan kehilangan kelenjar keringat. Kondisi ini dikenal sebagai lipodermatosklerosis, jika kondisi ini berlanjut lebih berat akan terjadi kondisi yang disebut atrophie blance yaitu suatu kondisi area kulit fibrosis pucat dengan vaskularisasi terbatas. Dalam kondisi yang berat dapat muncul suatu keadaan yang ditandai dengan penebalan kulit seperti kayu yang melingkar yang dinamai “inverted champagne bottle”.

Berbeda dengan tukak lain, pada penderita tukak vena jarang terdapat jaringan nekrosis sekitar luka, yang biasanya ada adalah keropeng tebal yang menutupi luka.

 

KLASIFIKASI TUKAK

Untuk klasifikasi kelainan vena dipakai CEAP klasifikasi klinis

 

Tabel  CEAP Klasifikasi Klinis        

Co

Tidak ada tanda tanda kelainan vena

C1

Teleangiektasis atau vena retikularis

C2

Varises vena tungkai

C3

Terdapat edema tungkai

C4a

Eksim atau pigmentasi kulit

C4b

Lipodermatosklerosis atau atrophie blanche

C5

Terdapat tanda luka yang sudah sembuh

C6

Luka vena aktif

PENATALAKSANAAN

Stocking Compression

Yang paling penting adalah membantu penderita memahami tentang penyakitnya. Pemahaman tentang waktu penyembuhan yang lama, kekambuhan yang sering dan tindakan yang harus dilakukan penderita seperti mencegah kaki tergantung lama seperti pada saat duduk atau berdiri, elevasi tungkai dan latihan yang harus dilakukan penderita

Pengobatan utama pada tukak vena adalah kompressi eksterna pada tungkai yang terkena. Panjang stoking kompressi disesuaikan dengan lokasi kebocoran vena. Jika kebocoran terjadi pada safenofemoral maka dipakai stocking setinggi paha. Jika kebocoran katup vena terjadi pada hubungan safenopoplitea maka dipakai stocking setinggi lutut. Stocking yang terbaik adalah stocking dua lapisan dengan tekanan pada lapisan dalam adalah sebesar 10 – 15 mmHg dibuka hanya pada saat mandi dan lapisan luar dengan tekanan sebesar 30 – 40 mmHg dipakai sepanjang hari dan dibuka hanya saat tidur.

Pengobatan dengan kompresi eksterna yang lain adalah dengan menggunakan verband elastic 4 lapisan. Tetapi pengobatan kompressi yang terbaik adalah dengan menggunakan stocking.

Penatalaksanaan berikutnya adalah penanganan nyeri karena berhubungan dengan kualitas hidup penderita.

Untuk lukanya sendiri diperlukan penatalaksanaan seperti debridemen, menjaga kelembaban kulit supaya proses reepitelisasi optimal.